L’Hospital Germans Trias ha aprofundit en l’avaluació, el maneig i el tractament de l’ictus quan aquest episodi succeeix mentre una dona està embarassada o durant el període immediatament posterior al part, l’anomenat puerperi.
Ho ha fet amb la redacció i aplicació d’un nou, primer i únic protocol dels hospitals de l’Institut Català de la Salut per atendre l’ictus agut (isquèmic, hemorràgic i trombosi venosa cerebral) durant la gestació i el puerperi, des de totes les vessants possibles i amb mirada multidisciplinària. El lideren els serveis de Neurologia i d’Obstetrícia i Ginecologia, però s’ha elaborat d’acord amb altres serveis i unitats que també esdevenen rellevants en aquests casos: Neuroradiologia Intervencionista, Radiologia, Anestesiologia, Farmacologia i Biofísica.
Durant l’embaràs es produeixen nombrosos canvis fisiològics —com l’augment de la despesa cardíaca, l’ectàsia venosa perifèrica o l’increment dels factors procoagulants de la sang— que, juntament amb factors epidemiològics -com l’augment de l’edat materna o la presència de factors de risc cardiovascular, com la hipertensió arterial o l’obesitat-, fan que el risc de presentar un ictus durant la gestació es tripliqui respecte a les dones no gestants.
Tot i ser molt poc freqüents, els casos d’ictus agut en gestants o durant el puerperi són complexos d’abordar. Per raons ètiques, les dones embarassades acostumen a quedar excloses dels assajos clínics, de manera que hi ha una manca d’evidència científica sòlida sobre la seguretat i eficàcia dels tractaments disponibles en aquest context específic. Aquesta absència d’informació obliga, sovint, a extrapolar les recomanacions a partir d’estudis en població general. “Són dones de les quals sovint ignorem què passa: ens manquen evidències sòlides sobre com han de ser tractades”, coincideixen Marina Martínez, metgessa especialista de la Unitat d’Ictus i Malalties Cerebrovasculars, i Vanesa Parriego, metgessa especialista de la Unitat d’Alt Risc Obstètric del Germans Trias. Tot plegat, subratllen, “justifica la necessitat de disposar de protocols específics i consensuats per optimitzar l’atenció d’aquests casos”.
Davant d’aquests interrogants, els serveis implicats van consensuar una revisió dels coneixements i procediments existents fins ara, per saber abordar amb precisió i rapidesa els casos que arribin. En concret, quines proves i quins tractaments es poden realitzar en casos que, com es sabut, necessiten especialment d’una ràpida resposta. Per exemple, quines proves d’imatge s’han d’indicar en les gestants, quan cal finalitzar l’embaràs i optar per una cesària, fins quan es pot esperar, etc. “Intervenen moltes variables, però disposar d’un protocol comú que indica unes línies d’actuació revisades d’acord amb l’evidència científica aporta valor a l’assistència i ajuda molt a prendre decisions i a informar la dona com se l’atendrà”, resumeix Vanesa Parriego.
Canvis en la pràctica clínica i registre català
Aquesta revisió ja ha donat fruits en forma de canvis en la pràctica clínica realitzada abans de l’existència del protocol: per exemple, contempla que una dona gestant que pateixi un ictus sigui sotmesa prioritàriament a una ressonància en lloc d’un TAC, així com que sigui tractada amb algun fàrmac diferent als indicats a qualsevol altra dona que no estigués embarassada. “Revisant casos anteriors al protocol hem vist que el tractament d’un ictus en fase aguda en dones gestants no era tan intensiu, per prevenir possibles efectes adversos en la salut de la mare i del fetus. Ara, però, estem més convençudes que alguns tractaments són segurs, de manera que podem ser més proactives”, afegeix Marina Martínez.
De fet, per reforçar aquesta bibliografia de casos, el protocol també neix amb la voluntat d’iniciar un registre, arreu de Catalunya, de tota l’assistència que es presti a dones que hagin patit aquesta malaltia cerebrovascular mentre estan embarassades o durant el puerperi.
Per últim, el protocol també considera la possibilitat que, si l’ictus passa durant el puerperi, la mare pugui ingressar amb el nadó, per garantir l’alletament matern. Aquesta acció té una doble vessant. D’una banda, s’avé amb l’objectiu, prioritari per al Germans Trias, d’impulsar, difondre i facilitar l’aplicació de la perspectiva de sexe i gènere en la pràctica diària, tant en l’assistència com en la recerca.
D’altra banda, també respon a la voluntat que el protocol no s’enfoqui només al tractament agut, sinó que ampliï la seva mirada més enllà. “A més de saber com tractar la mare i el nadó, ens interessa molt el ‘després’ de l’ictus”, subratllen Martínez i Parriego, i per això el protocol inclou mesures que reforcen la vigilància i el seguiment dels casos: per exemple, per saber si l’ictus pot repetir-se, per preveure com serà el part o per saber com seria un nou embaràs.
