De totes les discapacitats físiques que pot patir l’ésser humà, la desfiguració facial és una de les més devastadores. No només provoca un greu impacte psicològic i social en les persones que la pateixen, sinó que repercuteix en activitats tan primordials com parlar, menjar i veure. “El trasplantament de cara és una cirurgia funcional, que es porta a terme quan el pacient ha perdut zones del rostre com els músculs orbiculars de la cara i els ulls i no es poden restituir amb altres tècniques quirúrgiques habituals de Cirurgia Plàstica. Són pacients amb desfiguració facial greu a conseqüència de malalties, cremades, traumatismes o defectes congènits que afecten funcions vitals bàsiques”, exposa el Dr. Joan-Pere Barret i Nerín, cap del Servei de Cirurgia Plàstica i Cremats de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron. Ja el 2010, l’equip de Vall d’Hebron liderat pel Dr. Barret va dur a terme el primer trasplantament total de cara del món, cinc anys després que un hospital d’Amiens (França) fes el primer trasplantament parcial de cara. El segon trasplantament de cara a Vall d’Hebron el 2015 va marcar també la fita de ser el primer trasplantament del món en asistòlia controlada (Maastricht 3).
Ara, Vall d’Hebron ha dut a terme el primer trasplantament parcial de cara del món amb una donant que va rebre eutanàsia. La donant, a la qual se li havia autoritzat la PRAM (Prestació d’ajuda per morir), no només va decidir donar els seus òrgans i teixits sinó que va oferir la donació de la cara. “Els donants i les seves famílies sempre porten a terme un acte immens de generositat i altruisme, però aquest cas a més demostra un grau de maduresa que deixa sense paraules. Algú que ha decidit deixar de viure dedica una de les seves últimes voluntats a una desconeguda i li dona una segona oportunitat d’aquesta magnitud”, exposa la Dra. Elisabeth Navas, coordinadora mèdica de Donació i Trasplantaments de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron. La receptora requeria un trasplantament de cara de tipus I (part central del rostre) després de patir una necrosis dels teixits de la cara per una infecció bacteriològica.
El trasplantament de cara és individu depenent i es valora cas per cas. Vall d’Hebron ha realitzat tres dels sis trasplantaments de cara que s’han dut a terme a l’Estat, arreu del món s’han efectuat un total 54. Només una vintena de centres al món tenen capacitat per ser trasplantadors facials i només set han realitzat tres o més trasplantaments: es necessita expertesa i recursos assistencials i de laboratori. Un centenar de professionals participen en cada trasplantament de cara, implica Cirurgia Plàstica i Microcirurgia Reparadora, Trasplantament, Immunologia, Laboratoris, Psiquiatria i Psicologia Clínica. Rehabilitació, Unitat de Cures Intensives i Anatomia Patològica, per citar només de les principals especialitats que hi participen. “Vall d’Hebron és un centre pioner en donació i trasplantaments a l’Estat i a més de disposar de tots els serveis centrals, quiròfans, anestèsia i serveis assistencials que cal per a aquesta mena d’intervencions compta amb l’expertesa professional per dur a terme actes tan complexes com és el trasplantament de cara. Tot i això, en cada cas elaborem un protocol específic, fet a mida”, exposa el Dr. Alberto Sandiumenge, coordinador de programes de Donació i Trasplantaments de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron.
Donant i receptor del trasplantament de cara han de compartir sexe i grup sanguini i presentar unes mesures antropomòrfiques del cap semblants. La cara concentra la imatge que l’individu projecta cap als altres i va molt lligada a la identitat personal. Dins del protocol d’avaluació del receptor, els professionals de psiquiatria, psicologia i treball social, encapçalats per la Dra. María Sonsoles Cepeda i la Dra. Sara Guila Fidel, realitzen una valoració del receptor que inclou una entrevista amb una persona referent de la seva màxima confiança, que serà l’enllaç amb l’equip assistencial al llarg de tot el procés. “S’avalua si el candidat o candidata a un trasplantament de cara compleix els criteris per a la intervenció, més enllà dels criteris purament mèdics. La valoració de la seva capacitat d’adaptació, afrontament, expectatives i adherència al tractament. Es tenen en compte els antecedents psiquiàtrics, el suport sociofamiliar i el seu estat cognitiu, entre altres aspectes”, assenyalen la Dra. Sara Guila Fidel i la Dra. María Sonsoles Cepeda. Amb tots els informes, la persona candidata és avaluada pel Comitè d’Ètica Assistencial i el Comitè de Direcció Assistencial de Vall d’Hebron: si dona llum verda passa a la Coordinació de Donació i Trasplantaments de Vall d’Hebron, que l’eleva a l’Organització Catalana de Transplantaments (OCATT) i l’Organización Nacional de Trasplantes (ONT). La ONT va realitzar la valoració tècnica per informar la Comissió de Trasplantaments del CIT-SNS, que va informar favorablement el procediment perquè fos autoritzat per l’autoritat competent de la comunitat autònoma, tal com marca la legislació per a trasplantaments.
Un cop s’han obtingut totes les autoritzacions per dur a terme aquest procediment, cal identificar el donant adequat, és a dir, aquell que, a més de no presentar cap contraindicació per a la donació, tingui unes mesures antropomètriques facials compatibles amb les del receptor. A l’estudi de la donant, va portar-se a terme un TAC a la donant i a la receptora: la informació digital va ser validada per radiologia i enginyeres de la Unitat d’Impressió en 3D de Vall d’Hebron. “La Unitat de Tecnologies 3D va elaborar un model tridimensional digital a partir d’una imatge mèdica, un TAC. Aquest model ajuda els professionals a entendre com han de dur a terme la cirurgia, l’imprimim perquè els professionals tinguin les referències quan ho necessitin abans i durant la cirurgia”, exposa Laura Escot, enginyera biomèdica de la Unitat de Tecnologies 3D. També es va dissenyar i fabricar una màscara de silicona semirígida per aplicar a la zona facial de la donant i reconstruir la zona intervinguda. Amb els enginyers de l’empresa IXOM també es van preparar les guies de tall d’os adaptades a la donant i receptora per fer un encaix mil·limètric.
Paral·lelament, els cirurgians plàstics de l’hospital van fer els estudis anatòmics necessaris i la planificació final de la cirurgia a la sala de dissecció del Departament d’Anatomia de la Facultat de Medicina de la UAB amb el suport del professor Alfonso Rodríguez Baeza.
El trasplantament de cara ha de ser considerat com un trasplantament de teixits compost. Es tracta d’un camp que ha viscut una gran evolució en els darrers anys dins la Cirurgia Plàstica, en particular en el desenvolupament de tècniques de trasplantament de teixits compostos (VCA, Vascularized Composite Tissue Allotransplantation). La seva base són les tècniques de microcirurgia vasculonerviosa, tant per fer l’extracció i implantació com per garantir la màxima funcionalitat en el receptor, expressivitat i sensibilitat facial i les tècniques de Cirurgia Plàstica, l’única especialitat capacitada i acreditada per realitzar tractaments de cirurgia plàstica facial. En aquest sentit, el Servei de Cirurgia Plàstica i Cremats de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron és un referent no només a Catalunya sinó a les Illes Balears i Andorra. Tots els metges especialistes en Cirurgia Plàstica que hi intervenen són experts en microcirurgia reparadora que participen en el programa de trasplantament, amb un total de 17 cirurgians plàstics disponibles i 10 metges i metgesses MIR de l’especialitat.
Es trasplanta pell, teixit adipós, nervis perifèrics, musculatura facial i os de la cara: la cirurgia és de màxima complexitat, ja que les estructures que cal anostomar i reconstruir són petites i amb una estructura tridimensional complexa, l’operació pot durar de 15 a 24 hores en total. L’objectiu és reconnectar totes les estructures en el receptor, tot creant una nova fisonomia que cobri vida de nou, sigui funcional i pugui desenvolupar amb normalitat les funcions vitals. Del centenar de professionals que intervenen al llarg de tot el procés, uns 25 són d’infermeria. “En un trasplantament de cara, la infermeria està present en totes les fases del procediment, així com als trasplantaments d’òrgan sòlid, ja abans de la donació. En aquest cas, van sincronitzar-se dos equips: d’infermeria de Donació i Trasplantaments de Vall d’Hebron i Cirurgia Plàstica”, explica Olga Gabaldà, supervisora d’Infermeria del Programa de Donació i trasplantament d’Òrgans i Teixits.
Després de la intervenció, la pacient va estar un mes ingressada, primer a l’UCI de la Unitat de Cremats i després a Planta de l’Hospital de Traumatologia, Rehabilitació i Cremats. Els temps d’ingrés hospitalari s’ha anat escurçant en els tres trasplantaments de cara que ha dut a terme Vall d’Hebron: de tres mesos d’ingrés en el primer pacient de 2010, a dos mesos el segon trasplantament de cara el 2015 i un mes aquest últim. A l’hospital s’estabilitza el pacient, al qual cal controlar els nivells d’immunosupressió amb medicació, i es controlen les possibles complicacions que es puguin presentar, com ara infeccions. Tan aviat com és possible comença la rehabilitació facial per tal d’integrar en els músculs implantats tota la mobilitat de la cara i recuperar de mica en mica funcions com ara mastegar, gesticular o parlar. “Inicialment, la cara del pacient es troba en una fase hipotònica, sense moviment perquè les connexions nervioses no estan fetes. Treballem amb la cara per estimular l’enervació, amb eines com un mirall i diverses textures, imatges del pacient per recordar aquells moviments i percepció visual de la cara”, explica la Dra. Daniela Issa, del Servei de Medicina Física i Rehabilitació. Es tracta d’un procés diari, que el pacient continuarà a casa seva i es perllongarà en el temps, la seva implicació és crucial per a la recuperació funcional.
Després de la intervenció, també s’ofereix suport psicològic al pacient en el posttrasplantament immediat –per tal d’acompanyar-lo en la reelaboració emocional de la imatge corporal i els efectes de la intervenció i els fàrmacs– i en la segona fase del posttrasplantament, a partir dels sis mesos, de cara a assegurar la seva independència hospitalària i responsabilitzar-lo de l’adherència al tractament. L’última pacient trasplantada de cara a Vall d’Hebron a hores d’ara s’adapta a una segona vida, possible gràcies a l’immens altruisme de la seva donant. “Des de la ONT vull traslladar la meva més sincera enhorabona a Vall d’Hebron per l’excel·lència demostrada. Cada procés de donació i trasplantament és el resultat d’un esforç col·lectiu. Poder dur a terme procediments d’aquesta complexitat amb aquests resultats és motiu d’orgull per als equips implicats, per a l’hospital i per a tota la nostra societat. En aquest cas parlem a més de la participació d’un nombre excepcional de professionals de múltiples disciplines, el treball coordinat de les quals ha garantit la màxima cura, respecte i acompanyament a la donant i a la seva família, així com un altíssim nivell de perfeccionament tècnic per donar resposta a un greu problema de salut de la receptora”, exposa Beatriz Domínguez-Gil, directora general de la ONT.
